[별지 제39호서식]
□ 활동지원사 신청서 □ 실습계약서
성 명						생년월일 (실습자: 주민번호)
주 소	(자택☎ )
E-MAIL	@					휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타					건강상태		□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증						장애유무		□ 유( ) □ 무
기타 경력						복용약
학 력	□ 고졸 □ 대학교재학 □ 대졸이상(학과: ) □ 기타 ( )
활동계획	※ 대략적으로 활동 가능한 시간 작성하여 요일에 V표시해 주시기 바랍니다.
	희망시간 (1시~24시로 표기)		월			화	수	목		금	토	일
	시~ 시
	시~ 시
희망이용자	□ 남 □ 여 □ 상관없음			활동시작일			2022 년 월 일 이후 ( 개월)
활동 가능한 서비스	신체활동	□ 목욕보조 □ 신변처리보조(대,소변) □ 신체기능 유지 □ 식사보조 □ 야간보조
	사회활동	□ 출.퇴근지원 □ 이동지원 □ 쇼핑 □ 관공서업무 □ 차량지원
	가사활동	□ 음식만들기 □ 청소 및 주변정리 □ 세탁
	기타	□ 학습지원 □ 육아지원 □ 의사소통 도움 및 상담
교육이수기관					실습기간		2022년 월 일 - 월 일( 일간)
실습계약사항	계약기간은 실습기간 중 실습이 시행된 날로 정한다 이용자 방문시 시간약속을 준수하며 청결을 유지하고 선임활동지원사의 지시에 따라 실습을 완료한다. 실습기간 중 고의 또는 중대한 과실로 이용자에게 손해를 끼치게 할 경우 손해에 대해 배상해야 한다. 실습자는 사회복지사업법 제47조(비밀누설 금지)규정을 준수한다. 부본발급은 복사본으로 발급되며 실습계약서에 서명으로 동의한 것으로 한다.
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