2016 서울시 장애인자립생활센터 지원사업

『노원 편의시설 모니터링』 신청서

■ 개인사항

신청자		생년월일
장애유형및 등급		장애발생 시기		□ 선천 □ 중도 ( 년도)
주 소		핸드폰
이용보장구	* 특이사항 (외부도움 필요 여부)
경력사항	기관명		지 역		비 고
	1)
	2)
	3)

■ 지원 동기

■ 활동 가능 날짜

요일	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금
활동시간	오전 오후

본인은 상기 내용은 틀림없으며 귀 프로그램에 신청합니다.

2016년	월 일
신청자 성명	(인)

노원장애인자립생활센터 어울림 귀중